1. ENDOVENÖZ LAZER TEDAVİSİ (EVLT)

Bu yüzyılın başında, büyük varislere neden olan damarların tedavisinde adeta bir devrim yaşanmıştır. Robert Min isimli bir girişimsel radyolog ve ekibi tarafından 2002 yılında “Safena Magna” toplardamarındaki kapak yetmezliği ilk kez “endovenöz lazer tedavisi” (EVLT) yöntemiyle tedavi edilmiştir. Bu yöntem, kaçak yapan damarın ameliyatla yolunarak dışarı alınması yerine, vücut içinde lazer enerjisi kullanılarak kapatılması esasına dayanmaktadır. Lazerle kapatılan damardan artık varislerin içine kaçak oluşmaz; kapatılan bu damar da vücut tarafından zamanla yok edilir.  

Endovenöz Lazer Tedavisi (EVLT), bir güç kaynağı ve ultrason eşliğinde müdahale edilecek olan damarın içerisine bu güç kaynağından çıkan enerjiyi iletecek olan fiberoptik bir karelerden oluşmaktadır. Müdahale edilmek istenilen doku için uygun dalga boyundaki lazer ışınının, uygun güç ve uygun sürede iletilmesi. Oluşturulan ısı ile damarın iç duvarında hasar yaratılarak damarın büzüşmesi ve kapanması esasına dayanan modern bir tedavi seçeneğidir.

EVLT NASIL YAPILIR?

Daha önce Doppler ultrasonografi ile Tanı koyduğumuz ve ameliyattan 1 gün önce Işaretleme yaptığımız hastamızı Lokal anestezi ve sedasyon dediğimiz hafif sersemlet Erek ameliyata hazırlıyoruz Bunu takip eden dönemde Girişim yapılacak olan Hasta toplardamar Ultrason eşliğinde Uygun yerden kanüle edildikten yani  Iğne yerleştirildikten sonra bu iğnenin içerisinden lazer kateteri damar boyunca ilerletilir. Eğer müdahale ettiğimiz damar bacağımızın iç yüzünde bulunan büyük safen ven yani büyük yüzeyel toplardamarımız ise Lazer kateterimiz diz altı bir bölgeden Kasık bölgesinde yüzeyel toplardamarımızın ana derin toplardamara döküldüğü bölgeye kadar ilerletilir. Buradan güvenli bölge olan 1-2 cm geriye çekilip yerleştirilir. Eğer müdahale edeceğimiz damar baldırımızın üzerinde, bacağın arkasında seyreden küçük safen ven yani küçük yüzeyel toplar damarımız ise aynı işlemler tekrarlanacak, ancak bu kez kateter diz arkası bölgesinde uygun olan yere ultrasonografi eşliğinde yerleştirilecektir. Bu işlemleri takiben yani lazer kateteri uygun yere yerleştirildikten sonra,Tümesan anestezi dediğimiz içinde uygun dozlarda adrenalin, bikarbonat, ve lokal anestezik bulunan soğuk serum kateter boyunca damarın dış kılıfının altına enjekte edilecektir.

Bu sıvı uygulamasındaki amaç;

1. Soğuk serumla, hem damarı büzüştürerek Lazerin etkisini arttırmak aynı zamanda lazerin oluşturduğu yüksek ısının etkilerinden çevre dokuyu korumak.
2. Adrenalinle olası kanamaları sınırlandırmak 3- Lokal anestezik ile ise ameliyatı takip eden  saatlerinizi daha ağrısız ve rahat geçirmenizi sağlamaktır.

EVLT KİMLERE YAPILIR?

EVLT yani Lazer ile toplar damar tedavisi doppler ultrasonografi sonucunda damar çapı 5,5 mm nin  üzerine çıkmış ve 3 ya da 4. derece toplardamar yetmezliği olan hastalara yapılabilir. Unutulmaması gereken diğer bir husus ise EVLT  tedavisinin klasik kitabi bilgi olarak damar çapı 12 mm ye kadar garantili olduğudur. Her ne kadar ek önlemler ve tekniklerle daha üst çaptaki damarları da başarı ile kapatsak  da, güvenli aralığın 12 mmolduğu unutulmamalı ve çok geciktirmemelidir.

EVLT KİMLERE YAPILMAZ

• EVLT  tedavisi; hamilelik dönemindekilere,
• İleri derecede atardamar hastalığı olanlara,
• Yatağa bağlı hastalara,
• Genel durumu bozuk olan hastalara,
• Yaşam beklentisi 6 ayın altında olan hastalara,
• Kanama eğilimi olan hastalara

Ugulanması çok tercih edilmez ancak en dikkat edilmesi gereken asıl  başlık derin ven trombozu olan hastalardır. Hikâyesinde derin ven trombozu olan ve ileri toplardamar yetmezliği, hatta açık yaraları olan hastalara çok dikkatli yaklaşılmalıdır.Aksi takdirde yapılacak olan bir girişimi yarardan çok hastamıza zarar verecektir.

EVLT'NİN YAN ETKİLERİ NELERDİR?

Eski yöntem olan açık cerrahiye göre oldukça nadir görülse de, her girişimsel işlem de olduğu gibi EVLT da da ufak tefek yan etkiler olmaktadır.

• Çekilme hissi: İşlem sonrasında hastaların bir kısmında lazer ile yakılan damarım trasesi boyunca bir çekilme hissi olacak bu birkaç ay içerisinde bacağın ve o bölgenin tekrar elastikiyetine kavuşması ile ortadan kalkacaktır.
• Nörolojik şikayetler : Bir grup hastamızda uyuşukluk, elektrik çarpması, hipoestezi yani az hissetmek ya da hiperestezi yani çok hissetmek gibi bulgular olabilecektir. Kollarımızda ve bacaklarımızda damar sinir paketi birbirine komşu seyrettiğinden, duyu sinirlerimizde lazerin ısısından dolayı oluşabilecek küçük hasarlar bu şikayetlere  sebebiyet verebilecektir. Kendiliğinden 3 ile 6 ay içerisinde kaybolacaktır. Yalnızca çok ileri şikayeti olan hastalara B vitamini takviyesi yapılabilir.
• Flebit: Işlem yapılan bölgede kızarıklık, hassasiyet, ağrı ve ısı artışıyla seyredilebilecek olan bir tablo nadirde olsa görülebilmektedir. Bir hafta içerisinde soğuk pansuman,  ağrı kesici ve antibiyotiklerle düzelmektedir.
• Morarma: Nadiren de olsa damar boyunca işlem  bölgesinde morluklar oluşabilmektedir. Herhangi bir morluğun geçtiği gibi 1-2 hafta içerisinde kendiliğinden düzelmektedir.
• Derin ven trombozu ve pulmoner emboli: EVLT  sonrasında nadir görülen ama korkulan bir komplikasyon olan DVTve PE hayatı tehlikeye atacak boyutlara ulaşabilir. Erken mobilizasyon ve varis çorabı korunmanın en iyi yoludur.Nadiren yaşlı,sedanter hayat süren hastalara ya da ameliyat sonrasında erken dönemde uzun yola gidecek olan hastalara kan sulandırıcı önerilebilir.
• Cilt yanıkları: EVLT sonrasında nadir görülen bir komplikasyonu olmakla birlikte geçmeyecek ve iz kalacak olmasından dolayı can sıkıcı bir komplikasyondur. İyi bir tümesan anestezi uygulaması ve kaliteli lazer kullanımıyla kolayca önüne geçilebilir.

EVLT'DEN SONRA NE ZAMAN NORMAL YAŞANTIMA DÖNEBİLİRİM?

EVLT'nin kendisine ait ağrı ve komplikasyon oranı son derece düşüktür. Ameliyat olan hastalarda asıl ağrının sebebi Miniflebektomi dediğimiz küçük deliklerden kozmetik olarak sizi rahatsız eden damarların EVLT  sonrasında çıkartılma işlemidir. Evet bu bölgeler ağrılı olacak Ve ameliyat sonrasında asıl sizi rahatsız eden şikayetler bu bölgelerden kaynaklanacaktır. Ancak EVLT  sonrası oldukça rahat bir dönem geçireceksiniz.Hastane çıkışınız elastik bandajlarla olacak. Ertesi sabah elastik bandajınızı çıkartıp duşunuzu aldıktan sonra 20 gün boyunca varis çorabı giymenizi isteyeceğim. Erken mobilizasyon, ağrı, sızı, kanamanın olmaması bu tedavinin en büyük avantajlarından olduğundan arzu ettiğiniz takdirde ertesi sabah bile işinize gidebilirsiniz. Çalışan ızin alamayan hastalarımızı cuma akşamları ya da cumartesi günleri ameliyat edip, pazartesi günü çok rahat bir şekilde iş yerlerine yolcu edebiliyoruz. Yani hiçbir kısıtlamanız bulunmamakta.

EVLT TEDAVİSİNİN BAŞARISI NEDİR?

EVLT tedavisi son 15 yıldır dünyada en çok uygulanan ve en başarılı tedavi yöntemidir. Farklı merkezlerden yayınlanan sonuçlarda %94 ile %98,5 arasında başarı oranları bildirilmektedir. Artan tecrübe ve gelişen teknoloji ile bağımlı olarak başarı oranları da giderek yükselmektedir.

EVLT TEDAVİSINİN AVANTAJLARI NEDİR?

Birçok avantajının yanı sıra EVLT tedavisinin öne çıkan avantajları:

• Genel anesteziye gerek duyulmaması
• Ağrı yok
• Kanama, morluk yok
• Yara izi Yok
• Dikiş yok
• İşlem damar sayısına göre 30-60 dakika civarında 
• Enfeksiyon riskinin neredeyse yoktur.

BU DAMAR BANA LAZIM DEĞİL Mİ?

Vücudumuzda ortalama 150.000 kM damar olduğundan, hastalıklı olan bir damarın kapatılması size hiçbir zarar vermeyecektir. Dolaşım kapanan damarın dışındaki yeni yollara yönlendirilecek ve geçici bir ödem tablosu olsa da birkaç hafta içerisinde bu kendiliğinden çözülecektir. Bu başlıkta en çok sorulan sorulardan bir tanesi de, bu damarın ileride olunacak bir koroner bypass ameliyatı için saklanması gerektiğidir ki hasta damarları zaten bu amaçla kullanıyoruz yani bu damar size lazım değil.

EVLT HER 2 BACAK İÇİN AYNI SEANSTA UYGULANABİLİYOR MU?

Klasik yani açık ameliyatlardan sonra hastalar hareketsiz kalıp, derin ven trombozu ve  pulmoner emboli riski arttığından açık ameliyatların iki bacak yapılmasını tercih edilmemekteydi ki. Ancak EVLT  yöntemi ile erken mobilizasyon mümkün olduğu için her iki bacak rahatlıkla ameliyat edilebilir hiçbir sorun çıkmayacaktır.

EVLT İÇİN NASIL HAZIRLANMALIYIM?

EVLT öncesinde önemli bir hazırlık aşaması yoktur. Ameliyathaneye girecek her hastaya yapıldığı gibi,anestezi muayenesi,ufak bir kan testi paneli gerekmektedir. Bunun dışında en önemli dikkat edilmesi gereken husus ameliyathaneye girmeden önce her hasta da olduğu gibi 6 saat açlık ve susuzluktur. Erkek hastalar için ise ek olarak göbek bölgesinden aşağıya traş olunması gerekmektedir.

EVLT'DEN SONRA TEKRAR ETME ORANI NEDİR?

Başarı oranı %94 %95'in üzerinde olan EVLT tedavisinden sonra aslında gelişen teknoloji ve bizlerin artan tecrübesi ile tekrarlama yok denecek kadar azdır.Toplar damar hastalıklarında aslında tekrar çok nadirdir. Ama genetik yatkınlığınızdan dolayı, bugün sağlıklı olan damarlarımızın zaman içerisinde hastalanma oranı daha yüksektir.

EVLT TEDAVİSİNİ ÖZEL SİGORTALAR KARŞILAR MI?

EVLT tedavisi kılavuzlarda yatarak tedavi sınıfına girdiğinden, EVET, özel sigortalar tarafından tamamı karşılanmaktadır.

EVLT'DEN SONRA NE OLURSA DOKTORUMU ARAMALIYIM?

EVLT son derece başarılı ve komplikasyon oranı  çok düşük bir tedavi yöntemi olmakla birlikte, nadir de olsa derin ven trombozu  riski olduğundan bacağınız da beklenmedik bir kızarıklık,  ısı artışı, hassasiyet olduğunda ya da bacakta ani bir şişme, abartılı bir ağrı, gerginlik hissi olduğunda ya da nefes darlığı olduğunda hemen doktorunuza iletişim kurmalısınız.

TEDAVİDEN SONRA EVE GELDİĞİMDE NE YAPMALIYIM?

EVLT tedavisinin kendisi gibi ameliyat sonrası da oldukça rahat ve keyifli geçecektir. Hiçbir kısıtlama olmadan normal hayatınıza devam edebilirsiniz. 3 gün boyunca antibiyotik ve antienflamatuar önermekteyim. Bunun dışında 20 gün boyunca varis çorabı kullanacaksınız.

EVLT SONRASI HASTANEDE KAÇ GÜN YATMAM GEREK?

Klasik, açık cerrahinin aksine EVLT tedavisi günübirlik bir tedavidir. Hastane yatışı söz konusu değildir. Hastanede geçireceğiniz toplam vakit 5-6 saat civarında olacak, lokal anestezi ve sedasyonla yaptığımız bu ameliyat sonrasında odanıza çıkmanızı takipten 2-3 saat içerisinde hiçbir kısıtlaması olmaksızın evinizde olacaksınız.

2. KLASİK TEDAVİ VEYA AÇIK CERRAHİ

Toplar damar yetmezliği yaratarak büyük varislere neden olan bu damarlar yaklaşık 100 yıldır cerrahi operasyon ile tedavi edilebilmektedir. Cerrahi operasyon bu damarların bağlanması (ligation) ya da bağlanarak yolunması (ligation & stripping) şeklinde yapılmaktadır. Klasik açık cerrahide ayak bileği hizasında bulunan damarın içerisine damar açılarak, stripper denilen plastik yada çelik bir tel yerleştirilir. Kasık kıvrımına yapılan 3-5 cmlik bir kesi ile damarın bitiş noktası bulunur ve ana damardan ayrılarak, bilekten itilen stripper telin üzerine bağlanır. Daha sonra telin üzerine bağlı olan damar bilekten çekilerek çıkartılır. Bu esnada yan dallar koptuğundan ciddi kanama ve morarmalar olmakta. Ayrıca damara paralel seyreden sinirde çoğunlukla koptuğundan nörolojik şikayetler yani; uyuşma, elektrik çarpması gibi şikayetler ortaya çıkmaktadır. Cerrahi operasyon ayrıca, genel anestezi gerektirmesi, yaklaşık %5 e varan oranlarda toplardamarlarda pıhtı ve sinir zedelenmesine sebep olması, normal hayata dönüşün geç olması ve varislerin ameliyattan sonra hastaların yaklaşık yarısında tekrarlaması, hastane yatışı gerektirmesi, işe ve normal hayata dönüşün uzun sürmesi ve maalesef ölümler nedeniyle sadece hastalar değil doktorlar tarafından da artık tercih edilmemektedir.

Toplar damar tedavisinde kullanılan yapıştırıcılar yani glue, aslında varis tedavisi için yeni olmakla birlikte tıbbın birçok branşında yıllardır kullanılmaktadır. Yapıştırıcı ya da
süper glue dediğimiz aktif madde aslında Japon yapıştırıcı olarak da bildiğimiz siyanoakrilatın geliştirilip tıpta kullanılır hale getirilmesinden ibarettir.

3. YAPIŞTIRICI UYGULAMASI

Yapıştırıcı uygulaması lazer tedavisinde olduğu gibi, diz altından uygun pozisyonda yerleştirilen bir iğne ve bu iğnenin içerisinden yapıştırıcının enjekte edilmesine izin
verecek içi boş ince bir kateter ilerletilmesi esasına dayanmaktadır. Diğer girişimsel tedavilerde olduğu gibi ultrason eşliğinde yapılan kanülasyon ve kasıktaki uygun
bölgeye yerleştirme sonrasında birkaç saniye içerisinde geri çekilen kateter ile birlikte yapıştırıcı enjeksiyonu tamamlanmakda ve dışarıda yapılan bası ile damar duvarlarının birbirine anında yapışması amaçlanmaktadır.

AVANTAJLARI NELERDİR?

• Anestezi gerektirmez
• Lazer ve radyofrekans da olduğu gibi yüksek ısı üretmediğinden tümesan anestezi uygulamasına gerek duyulmaz
• Daha hızlıdır
• Uygulamanın hemen sonrasında günlük hayatınıza geri dönebilirsiniz
• Lazer ve radyofrekans dan sonra görülebilecek olan, morarma, uyuşukluk, elektrik çarpması, çekilme ve hafif huzursuzluk gibi minör şikayetler yapıştırıcı uygulamasını takiben görülmezler.

DEZAVANTAJLARI NELERDİR?

• Dünya genelinde lazer ve  radyofrekans kadar yaygın bir kullanım ve tecrübe birikimi yoktur
• FDA onaylı olan malzeme çok pahalıdır
• Uygun tecrübeli ellerde yapılmadığı takdirde özellikle kasık bölgesinden embolizasyon riski mevcuttur
• Glue uygulamalarını takiben  homojenizasyon yani damarın içerisindeki eşit dağılım ve damarın boylu boyunca kapanması ile ilgili problemler vardır
• Yabancı madde reaksiyonuna bağlı olarak yüzeyel flebit ve selülit oranları oldukça yüksektir
• Özellikle zayıf bireylerde kapatılan damar içerisindeki yapıştırıcı madde sert olarak nadiren de çıtır çıtır ele gelecektir.

4. MİNİFLEBEKTOMİ

Varislerin çevresine lokal anestezi uygulanır, daha sonra 1 mm çaplı kesilerden varisler minik tığlarla dışarı alınır. Minik kesilere dikiş atılmaz, bu kesiler iz bırakmadan iyileşir. Zaman alıcı ve dikkatli uygulanması gereken bir işlemdir. Ancak özenle uygulandığında kısa sürede kozmetik düzelme sağlar. Miniflebektomi yerine bazı hekimlerce hala uygulanan klasik pake eksizyonunundan (varislerin geniş kesiler yapılarak dışarı alınması ve kesilerin dikilmesi) kaçınılmalıdır, çünkü kozmetik açıdan kötü sonuç verir. Miniflebektomi genellikle EVLT'sine takiben aynı seansta yapılsada nadir olarak tek başına anadamar dışı (non safenöz) toplar damarlara yada kozmetik amaçlı olarak muayenehane şartlarında lokal anestezi ile uygulanabilir. Göğüs duvarı,el alın ve göz çevresi damarlarda da uygulanabilmektedir. Sıvı yada köpük tedavisine üstünlüğü birkaç hafta içerisinde tam iyileşmedir. Çünkü özellikle miniflebektomi yapılabilecek büyüklükteki damarlara uygulanan skleroterapi sonrası iyileşme birkaç ay sürecek. Eğer trase üzerinde hemosiderin pigmentasyonu yani kahverengi bir lelelenme olursa bunun iyileşmesi 1 yılı geçebilecektir.

5. SKLEROTERAPİ

Skleroterapi damarların içerisine özel, ince iğnelerle girilerek damarın kan ile temas eden iç yüzeyindeki hücrelerin Ilaçlarla yok edilip kapanmasını sağlamayı amaçlayan bir tedavi yöntemidir. Hasar gören hücreler zaman içerisinde ölecek, damar kapanacak ve vücut tarafından metabolize edilerek yok olacaktır. Bu amaçla dünya genelinde kullanılan 3 ilaç olmakla birlikte, yurdumuzda ruhsatlı bir tek ilacı bulunmaktadır. Çeşitli
konsantrasyonları bulunan ilaç, damarın çapına göre seçilir, sıvı ya da duruma göre köpük halinde kullanılabilir. Her iki yönteminde kendine göre avantajları ve dezavantajları bulunmaktadır.

Köpük tedavisinden amaç 1 cc ilacı 4.6 cc hava ile karıştırarak koyu kıvamda bir köpük elde etmektir. Elde edilen köpüğün birçok avantajı vardır. En önemli avantajı hacim 4,5 katına çıktığından hastaya verilecek olan toplam ilaç dozu azalmakta. Bunun yanında
hacım artışı, daha büyük bir yer daha az ilaç dozuyla kapatılmasına olanak sağlamaktadır. Ayrıca köpük sıvı ya göre damar içerisinde daha uzun süre kalacak, hücrelere daha fazla penetre olacak, daha etkili olacaktır. Hava ile karıştırılıp kapalı bir sistem olan damar sistemine hava verildiğinden, az da olsa köpük skleroterapi ile görülen komplikasyon oranları bir miktar daha fazladır.Skleroterapi uygulaması ağrı
eşiğinize göre değişmekle birlikte, çok ağrılı bir işlem değildir. Seanslarda hastanın kilosuna göre genellikle 1 - 1,5 ampul civarında ilaç yapmak mümkündür. Bazı yayınlar bandaj ve varis çorabı önermelerine karşın kesin olarak dış bası yani kompresyonun tedavi süresindeki etkinliği kanıtlanmamıştır.

İlaç dozu sınırlı olduğundan, seans sayısının belirleyicisi sizin bacaklarınızdır. 1 seans sürebileceği gibi, çok yaygın bacaklarda bu sayı artacaktır. Genelde keyifli ve başarılı bir tedavi olan skleroterapi, her ilaç uygulaması ve her girişimsel yöntemde olduğu gibi belli başlı komplikasyon ve yan etkileri de beraberinde getirmektedir.

• Morluklar: İğne giriş yeri morlukları, toplu iğne başı kadar oluşan morarmalardır. Genellikle 1-2 hafta içerisinde kendiliğinden kaybolurlar.
• Ele gelen sertlikler: Damar duvarına bilinçli olarak verdiğimiz hasar sonucunda akışkanlığın ilk kuralı olan pürüzsüz yüzey bozulacak ve damar içerisinde pıhtılar oluşacaktır. Bu tedavinin bir parçasıdır. Pıhtılar birkaç ay içerisinde vücut tarafından emilecek ve bunu takip eden damarlar tamamen gözden kaybolacaktır.
• Renk değişiklikleri: Hemosiderin pigmentasyonu dediğimiz kahverengi renk değişikliklerdir. Oluştukları takdirde geçmeleri 6 ay ile 1 yılı bulacaktır.
• Matting: Yeni kılcal damarlarda artış . Kitabi bilgi olarak oluştukları takdirde hiçbir şeyyapılmasa da 3 ile 6 ay arasında kendiliğinden kaybolmaktadırlar ama benim tercihim onları da tedavi etme yönündedir.
• Alerji: İlacın en önemli yan etkilerinden bir tanesi de çeşitli derecelerde allerjik reaksiyonlardır. Tüm ilaçlarda görülebilen yan etkilerin başında gelen allerjik reaksiyon, hayatı tehdit edecek boyutlara dahi ulaşabilir.
• Migren atakları: Özellikle köpük tedavisini takiben migren ataklarının tetiklenmesi sözkonusudur. Eğer migreniniz yok ise böyle bir şey söz konusu değildir.
• Ülser ya da Nekroz: Damar duvarının geçirgenliği, damarın basınca dayanamayıp patlaması, ilacın yanlışlıkla cilt altına verilmesi. Ya da özellikle kırmızı örümcek damarların toplar damar değil atardamar olması sonucunda oluşabilecek nadir bir komplikasyondur. Ülser ya da yara dediğimiz komplikasyon iz bırakmadan ya da hafif bir izle iyileşebileceği gibi, nekroz yani doku ölümü safhasına ulaşırsa sigara yanığı tarzında maalesef ki kalıcı bir iz kalacaktır.
• Derin ven trombozu: Nadir görülen bir komplikasyon olmakla birlikte korkulan bir komplikasyondur. Yüzeyel ve derin sistem arasındaki bağlantı yollarından yani perforan damarlardan nadir de olsa ilaç derin , ana sisteme kaçabilir. Burada oluşan pıhtılar şikayetlere ve hatta hayati tehlike oluşturacak embolilere sebep olabilir.