Derin ven trombozu (DVT) yada halk arasında bilinen adıyla flebit derin toplar damarlarda pıhtı oluşması anlamına gelmektedir.

Oluşumunda 3 ana teori vardır:

• Kan akımının yavaşlaması
• Kanın pıhtılaşmaya olan yatkınlığının artması
• Toplardamar iç yüzeyinin hasar görmesi yada bozulması

DVT hastaya verdiği şikayetler, hayat kalitesini düşürmesi ve iç güç kaybına neden olmasının yanında başka bir klinik öneme daha haizdir; pulmoner emboli (Akciğere pıhtı atması).

Kan pıhtısı toplar damar içinde kendiliğinden kopabilir ve kan dolaşımı ile ilerleyebilir. Bu gevşek pıhtıya emboli adı verilir. Emboli herhangi bir organa ilerleyip zarar verebilir, tüm  bu tablolar önem arz etmesine rağmen DVT kliniği içerisinde en önemlisi pıhtının akciğerlere gidip kan akımını engellemesidir, bu durum pulmoner embolizm (PE) olarak adlandırılır. PE çok ciddi bir durumdur, ölüme neden olabilir.

Yüzeyel ven trombozu yani deri yüzeyine daha yakın toplardamarlarda oluşan pıhtılar parçalanmaz ve pulmoner embolizme neden olmaz.

DERİN VEN TROMBOZUNUN SEYİRİ

Vücudun savunma sistemleri arasında pıhtıyı eriten ve fibrinolitik aktivite denilen bir sistem de vardır. Pıhtı oluşumunu takiben bu sistem hemen devreye girer ve pıhtıyı eritmeye başlar ancak bu erime oldukça yavaştır ve çoğu zaman tam olmaz. Etkilenen damarın içerisinde düzensizlikler, darlıklar oluşmasına ve en önemlisi kapakların bozulmasına yol açar. Bu durumda pıhtı oluştuktan yıllar sonra giderek artan bir şekilde bacaklardan dönmesi gereken toplardamar kanının akışı engellenip, damarlar içinde kan göllenmeye ve basıncı artmaya başlar. Bu durumda toplardamarlardaki yüksek kan basıncının dokulara zarar vermesi sonucunda bacakta şişme, ağrı, renk değişikliği ve bilekte yaralarla (venöz ülser) karakterize Post Flebitik Sendrom (PFS) gelişir.

Nadiren tıkanan toplardamar bacakta göllenen kanın boşalmasını engellemesi sonucunda bacak giderek şişer ve sonuçta atardamar dolaşımı bozularak bacakta gangren gelişir. Phlegmasia Cerulea Dolens ismi verilen bu durum bacağın kaybına neden olabilen tek toplardamar rahatsızlığıdır.

DERİN VEN TROMBOZ NEDENLERİ

Yukarıda sıraladığımız risk faktörlerinin varlığı en büyük etken olmakla beraber risk faktörleri olmadan da DVT günlük hayatımızda çok değişik şekillerde karşımıza çıkabilir. Bunların en önemlisi kaza yada büyük ameliyatlardan  sonra uzun süreli yatak istirahati ya da yürüyememektir. Bu örnekleri felç , kalp krizi , uzun süreli uçak yada araba yolculuklarında da uzun süre hareketsiz oturmaktan ötürü DVT gelişebilir. Bunun yanında bazı kişilerde doğuştan pıhtılaşmaya yatkınlık vardır ve DVT yada benzer durumlar bu kişilerde ve akrabalarında sık sık ortaya çıkabilir. Kanser hastaları ve hormon tedavisindeki hastalar ile gebelerde DVT açısından risk altındadırlar.Gebelik,doğum kontrol hapları,ilerlemiş varisler,ileri yaş ve şişmanlıkta yine risk grubu oluşturmaktadır.

Bu durumlar arasında sıklıkla gözden kaçan sorun trombofili olarak nitelendirilen ve genetik olarak pıhtılaşmaya özel yatkınlık ile karakterize durumlardır. Bunların çoğu kanda pıtılaşmayı engelleyen doğal mekanizmalardaki eksikliklere bağlıdır. Bu durumların başlıcaları Hiperhomosisteinemi, FV Leiden, G20210A AT III eksikliği, Protein C eksikliği, Protein S eksikliği, yüksek pıhtılaşma faktör düzeyleri II, VIII, IX, XI, antifosfolipid antikorları olan durumlardır. Genç yaşta DVT, sık sık tekrarlayan DVT, ailede DVT öyküsü olması, anormal (pıhtının sık görülmeyeceği) damarlarda DVT, tekrarlayan düşük gibi durumlarda yukarıdaki hastalıklar incelenmelidir.

DERİN VEN TROMBOZ BELİRTİLERİ

En yaygın şikayetler;

• Bacakta şiddetli ağrı
• Hassasiyet
• Genellikle ani başlayan şişlik
• Bacakta özellikle ayakta iken oluşan renk değişikliğidir.
• Isı artışı
• Renk değişikliği

Pıhtı akciğere ulaşırsa;

• Nefes darlığı
• Göğüs ağrısı
• Öksürük
• Kanlı balgam çıkarma şikayeti
• Ölüm gelişebilir

DVT li hastaların yarısında, daha tanı anında belirti veren yada vermeyen akciğer embolisi bulunabilir.

DERİN VEN TROMBOZU TANISI

Risk faktörleri varlığında yukarıdaki şikayetlerin ortaya çıkması DVT yi akla getirmelidir. Tanı oldukça kolay ve zahmetsizdir. En kolay ve güvenilir yöntem renkli Doppler ultrasonografidir. DVT nin yaygın olduğu durumlarda; karın içi, kalbe yakın ve göğüs boşluğundaki damarların renkli Doppler ultrasonografi ile tetkiki yetersiz kalmaktadır.Bu gibi durumlarda bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans venografi kullanılabilir. Bu yöntemler ayrıcı aynı seansta akciğer embolisi tanısı içinde kullanılabilirler. Laboratuar testleri tanıyı desteklemek amacıyla kullanılır.En önemlisi D-dimer ölçümüdür. Eğer D-dimer normal ise büyük bir olasılıkla DVT olmadığına işaret eder. Ancak D-dimerin kanda yükselmesi her zaman DVT ye işaret etmez.

DERİN VEN TROMBOZ TEDAVİSİ

DVT tedavisinin temel hedefleri:

• Kan pıhtısının büyümesinin durdurulması
• Kan pıhtısının parçalanması ve akciğere taşınmasının önlenmesi
• Başka bir kan pıhtısı oluşma olasılığının azaltılması
• Hastanın bacağındaki şikayetin azaltılması
• İlerde oluşabilecek olan sorunların engellenmesidir (PTS)

Kanı sulandırıcı ilaçlar (antikoagulan): DVT nin başlangıç ve idame tedavisinde yaygın olarak kullanılan ilaçlardır. Pıhtılaşmanın engellenmesi için heparin yada hazır enjektörler içinde düşük molekül ağırlıklı heparin adı verilen ilaçlarla tedaviye başlanır. Warfarin (Coumadin) veya yeni jenerasyon antitrombotiklerle yani ağızdan alınan ilaçlarla tedaviye devam edilir. İğne şeklinde verilen Heparin grubu ilaçlar 4-6 gün boyunca kullanılır. Bu arada eşzamanlı olarak başlanan oral ilaçların etkin olduğu 4-6 günden sonra Heparin grubu ilaçlar kesilir. Coumadinin protrombin zamanı ve buna bağlı INR isimli kan testleri ile takip edilir. Etkin bir tedavi için arzu edilen INR değeri 2 ila 3 arasında olmalıdır. Bu değerlerin altında olduğunda tedavi etkisiz olacak, üzerine çıktığında ise kanama riski oluşacaktır. Kanamalar çoğu kez diş eti, burun, idrarda hafif kanama veya mide kanaması şeklinde ortaya çıkar. Kanama acil bir durum olup, mutlaka hastaneye başvurmayı gerektirir. Yeni nesil antitrombotikler ise preparatları -parinux,-xaban ve -gatran ile biten ilaç gruplarıdır. Coumadinin aksine kan seviyesi ile takip gerektirmezler, yiyecek içecek etkileşimleri yoktur, bio-yararlanımları son derece yüksektir ancak hem uzun dönem sonuçları yeni ilaçlar olduklarından bilinmememekte, hem de acil bir cerrahi işlem gerektiğinde coumadin etkisinin azaltılması mümkün olmakla birlikte bu grubun ki daha zordur.

Unutulmaması gereken  önemli husus bu tedavi altındaki hastalar diş çektiremez aciller dışında ameliyat olamazlar. Herhangi bir girişimsel tedavi ihtiyacınız olduğunda mutlaka doktorunuza ilaç kullandığınızı söyleyiniz.

Trombolitik tedavi (Pıhtının eritilmesi): DVT nin çok yaygın olduğu, karın içine ilerlediği veya hasta sayısı yüksek tecrübeli merkezlerde yatarak uygulanan bir tedavidir. Bu tedavi hastanın bacakla ilgili şikayetlerini önemli oranda azaltır, akciğer embolisinden korur ve PTS gelişme riskini azaltır ancak yok etmez. Bunun nedeni bacaktaki pıhtının tam olarak çözülmeyişi ve tıkanıklığın açılmayışıdır.

Tıkanıklığı açmak ancak özel bazı yöntemlerle mümkündür. Bu yöntemler kateterlerle pıhtıyı eritici ilaçların tıkalı damara verilerek pıhtının eritilmesi, pıhtının kateterlerle veya cerrahi yöntemlerle çıkarılmasıdır. Pıhtı eritildiğinde bazen açılan damarın bir daha tıkanmasını engellemek için anjioplasti, stent gerekli olabilir. Bu yöntemler gerçekten hastanın şikayetlerinin önemli oranda veya tamamen geçmesine yardımcı olur. Ancak bu yöntemler belirli riskler taşıdıkları için bazı özel durumlarda uygulanır. Özellikle genç ve aktif yaşamı olan kişilerdeki DVT bu yolla tedavi edilmelidir. Ayrıca DVT nin bacak kan akımını bozduğu ve gangrene neden olduğu “Flegmasya cerulea dolens” durumunda da bu yöntemlerle pıhtı ortadan kaldırılarak tıkanıklık giderilmelidir.

YENİ TEDAVİLER (GİRİŞİMSEL)

* Klasik ilaç tedavileri: ile pıhtının yayılımını ve embolizasyonu engellenebilse bile mevcut pıhtının eritilememesi ve hastaların venöz kapak fonksiyonlarının bozulması ve venöz hipertansiyonun gelişimi gibi uzun dönem komplikasyonlarının özelliklede Posttrombotik sendrom (PTS) engellenememesi yeni ve pıhtıyı yok edici yöntemlere ihtiyaç doğurmuştur.

Modern tıptaki gelişmeler ve kateter yöntemleri sayesinde erken dönemde direk pıhtının içine girilerek, aktif şekilde pıhtı erimesinin sağlanması ve kapak harabiyeti gelişmeden önce hastalar tedavi edilerek derin ven trombozunun tehlikeli komplikasyonları önlenebilmektedir.

* EKOS Kateteri: Lokal anestezi altında pıhtı ile tıkalı damara, ultrason eşliğinde bir iğne yardımı ile girilir ve kateter pıhtının içine yerleştirilir. Ardından bu kateterden pıhtı
eritici ilaç verilir, aynı esnada da yüksek frekanslı bir ultrasonik ses dalgası verilir. Ultrason dalgaları, pıhtı eritici ilacın, pıhtının derinliklerini inmesini sağlamaktadır. Trombolitik tedavinin diğer bir önemli avantajı, venöz kapakların arkasında kalan pıhtıların eritilmesi böylece en can sıkıcı uzun dönem komplikasyonu olan Posttrombotik Sendrom (PTS) engellenmesidir.

EKOS ile tedavide teorik ilk 15 günde müdahele çok önemlidir. Bekledikçe organize olup sertleşen pıhtının eritilme şansı günden güne azalmaktadır.

* ANJİOJET Kateteri: Eş zamanlı olarak pıhtı eritici ilaç infüzyonu ve yüksek hızlı jet serum akımı ile pıhtının eritilmesi ve parçalananların aspire edilerek vücuttan dışarı alınması prensibi ile çalışır. Düşük kan sulandırıcı kullanılması bu nedenle kanama riskinin düşük olması. Hemolizin (kan elemanlarının travması) az görülmesi, kan sulandırıcı ilaç kullanması riskli olan yada yakın zamanda büyük ameliyat (Ortopedi, Beyin Cerrahisi) geçirmiş hastalarda daha güvenli olması avantajlarıdır. Lokal anestezi ile yapılan ağrısız bir yöntemdir. Damara girildikten sonra tıkalı olan bölüme AngioJet kateteri ilerletilir, düşük bir kan sulandırıcı eşliğinde pıhtının tamamı damardan 5-10 dakika içerisinde aspire edilir. Sonrasında yapılan kontrol anjiografi ile işlem sonunda damarın tamamen temizlendiği, akımın yeniden sağlandığı ve pıhtının tamamen eritildiği gösterilir. Eğer damar içinde öncesine kronik bir darlık varsa eşzamanlı olarak balon anjioplasti ve stent işlemi yapılabilir ve komple bir tedavi imkânı sunulur. AngioJet kateterinin bir diğer üstünlüğüde, çok yüksek bir negatif basınçla eriyen pıhtı parçaları aspire edildiği için pıhtının kopup dolaşıma katılmasına bağlı akciğer embolisi yada distal embolizasyon riskinin çok az olmasıdır.

* Varis Çorabı: DVT tedavisinin en önemli basamaklarından biri de varis çorabıdır. Çorap kronik venöz yetmezlik için 25-35 mmHg basınçta (orta basınçlı) , PTS gelişmiş, emboli geçirmiş yada yüksek riskli hastalarda ,35mmHg nın üzerinde (yüksek basınç) anti- embolik çoraplar giyilmelidir. İlk bir kaç gün sürekli, sonraları ise sadece gündüz varis çorabı giyilmelidir. Çorap yataktan kalmadan ayağa giyilir ve akşam yatıldığında çıkartılır. Çorap süresi hastalığın seyrine göre doktorunuz tarafından belirlenecektir. İlk günlerde bacakları kalp düzeyinin üzerine kaldırarak istirahat etmek bacaktaki şikayeti azaltır.

* Filtre yerleştirilmesi: Bazen tüm çabalara karşın akciğer embolisini engellemek mümkün olmaz. Tedavi başarısız ise, yada tedaviye rağmen tekrarlayan emboliler var ise, ana toplar damar içine pıhtıları engelleyen bir filtre yerleştirilmesi gerekebilir. Kasıktan ya da boyundan kateterlerle en büyük toplar damar olan karındaki vena kava inferiora yerleştirilir.

DERİN VEN TROMBOZ RAHATSIZLIĞI OLANLAR İÇİN GÜNLÜK YAŞAM ÖNERİLERİ

DVT geliştiğinde ağrı ve şişlik nedeni ile hastaların hareketleri ve yaşamları zorlaşır. Bu nedenle yaşamın normale dönmesi zaman alabilir. Bacaklardaki şişliği azaltmak için bacakların altına birkaç yastık koyarak dizden hafif kırık şekilde kalp seviyesinin üzerine kaldırarak istirahat edilebilir. Gece uyurken bu pozisyon zor olabileceği için yatağın ayak tarafına 10-15 cm lik yükselti konularak ayak tarafı biraz yukarıya kaldırılabilir.

Ayrıca aşağıdaki uygulamalarda yapılabilir:

• Uzun süre oturmak gerektiğinde bacaklar hareket (tekrarlayan pedal basma gibi) ettirilmelidir.
• Uyanık iken her saat başı ayağa kalkıp kısa yürüyüşler yapılabilir.
• Bacakları sıkan kıyafetler giyilmemelidir.
• Varis çorapları doktor tavsiyesine uygun bir şekilde kullanılmalıdır.
• Sakatlanmaya neden olabilecek ağır hareketlerden kaçınılmalıdır.
• Düzenli yürüyüş yapılmalıdır.

DVT'NİN ENGELLENMESİ

Çok önemli sorunlara hatta ölümlere yol açabilecek olan DVT nin engellenmesi mümkündür. Bunun için DVT gelişimine yol açabilecek olan risk faktörleri azaltılır. Özellikle büyük cerrahi girişimler ve uzun süreli hastane yatışlarında pıhtılaşmayı engelleyici ilaçların düşük dozda verilmesi, hastaların olabildiğince erken ayağa kalkıp yürümeye başlamaları, ameliyat anında ve sonrasında varis çorapları ve daha da iyisi havalı kompresyon cihazlarını kullanmaları DVT gelişimi riskini önemli oranda düşürür. Bunun yanında uzun yolculuklarda aralıklı yapılan bacak egzersizleri ve bol su tüketimi DVT riskini azaltabilir. Eğer tanı konulmuş bir pıhtılaşma hastalığınız var ise mutlaka doktorunuzu bilgilendiriniz.